耻骨径无张力尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁研究进展
压力性尿失禁( stress urinary incontinence，SUI) 是 一种中老年女性常见病，SUI 的治疗方法包括非手术 治疗和手术治疗，1996 年 Ulmsten 等［1］首次提出了耻 骨径无张力尿道中段悬吊带( tension-free vaginal tape，TVT) 手术。因其微创、有效已成为 SUI 治 疗的一线治疗方法，TVT 手术已应用二十余年，对其 疗效、并发症及处理方式、术后患者的生活质量以及 性生活质量的研究进展综述如下。
SUI 的疗效判断标准:目前临床上并无统一标准， 常见有以下几种评判标准［2， 3］ 。疗效评判一方面以患 者主观感觉为评判标准，常用调卷做为评判，如 国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简版( ICIQ-UI SF) 、视觉模拟评分表( VAS) 、泌尿生殖影响量表 ( UDI-6) 、尿失禁生活质量问卷( I-QOL) 、盆底症状影响量表( PFDI) 、患者总体印象改善量表( PGII) 、尿失 禁影响问卷简版( IIQ-7) 、尿失禁程度评分( UISS) 、患 者满意量表( PSS) 等。疗效评判另一方面以客观症状 为评判标准: 以咳嗽试验为主要评判标准，或辅以 1 小时尿垫试验作为客观评判标准。TVT 疗效评判分 短期、中长期、长期疗效评判。短期( 以 1 年为期限) 随访治愈率客观上是 85. 58% ～ 95. 2%，主观上是 89. 1%～95. 2%; 中长期( 1 ～ 3 年) 随访客观治愈率 91. 7%～95. 2%，主观治愈率 91. 7%～93. 5%;长期( 大 于 3 年) 随访治愈率客观上是84%～91%，主观上治愈 率 57%～77%［3～6］。总体来说，主观上治愈率比客观 治愈率低［7］。 Nilsson 等［3］分别对 TVT 术 5 年、 7 年、11 年、17 年的疗效进行报道。纳入的 90 例 SUI 患者施行 TVT 术， 58 例( 78. 4%) 能 17 年随访。以咳嗽试验阴性为客观治愈评判标准，第5 年、 7 年、 11 年及17 年的 咳嗽试验阴性所占比例分别是 94. 4% ( 85/90) 、 95. 3%( 61/64) 、95. 3%( 61/64) 、91. 3%( 42/46) 。以 问卷( PGII、VAS、UDI-6、IIQ-7、UISS) 为主观评判标 准，其中以 PGII 为主，在随访的第 5 年、 7 年、11 年及 17 年中治愈及改善总和所占比例分别是 94. 4% ( 85/90) 、97. 6% ( 78/80) 、97% ( 67/69) 、87. 2% ( 48/55) 。在俄罗斯莫斯科医科大学泌尿科一项 2001～2008 年单中心 1000 例合成材料植入尿道中段 悬吊术的分析中［4］，207 例为单纯 SUI 且施行了 TVT 手术，该研究中分别以咳嗽试验阴性为客观治愈评判 标准和以 VAS 评分为主观评判标准，共有 104 例患者 长期的随诊，短期疗效以 1 个月为期限，85. 58% ( 89 例) 客观治愈，主观上认为手术效果满意或者非 常满意的分别占 39. 42%、51. 92%。长期疗效以持续 51. 1±7. 6 个月为期限，85. 58%( 89 例) 客观治愈，主 观上认为手术效果满意或者非常满意的分别占 50%、 43. 27%。意大利英苏布里亚大学近来总结并更新 了一项关于 TVT 术后长达 13 年随访的研究［5］，63 例患者诊断为 SUI 而行 TVT 手术，55 例患者 ( 87. 3%) 13 年的随诊， 8 例患者( 12. 7%) 失 访。术后 3～12 个月咳嗽试验阴性和主观评价达 到改善或治愈均为 95. 2%，术后 13 年 90. 9%( 50 例) 患者咳嗽试验阴性，85. 4%( 47 例) 主观治愈， 87. 2%( 48 例) 主观认为治愈或改善，第 9、10、11、12、 13 年主观上治愈率分别是 93. 1%、89. 7%、87. 7%、 85. 7%及 85. 4%。文献报道［6］，603 例患者行 TVT 手 术，随访时间 114 ～ 160 个月，483 例患者( 89%) 术后随诊，其中 327 例患者能完成检查及随访，156 例 患者只能完成电线 个月为期 限，咳嗽试验阴性为90. 2%，手术满意率为 89. 1%; 10 年疗效: 咳嗽试验阴性是 89. 9%，手术满意率为 82. 6%。2013 年英国国家医疗卫生与临床优化研究 所指南( NICE 指南) 提示: TVT 手术患者的满意度: 术 后 2 年、 3 年、 5 年、 7 年和 10 年的主观满意程度分别 是 92%、87%、85%、85% 及 82%，客观治愈分别是 95%、92%、85%、85%及 85%［8］。 如何定义 TVT 手术失败或复发国际上尚无统一 标准。Kim 等［9］定义，TVT 术后 6 周内出现 SUI，即增 加腹压出现漏尿，为持续性尿失禁( PUI) ; TVT 术后 6 周以上才出现漏尿症状为复发性尿失禁( ＲUI) 。 EI-Hefnawy 等［10］提出，手术效果评价是术后 6 个月， 以任何压力状态下无尿失禁，包括没有的任何尿 失禁症状，咳嗽试验或尿垫试验阴性，没有因尿失禁 再次治疗定义为治愈，以咳嗽试验阳性， 1 小时尿垫试 验大于 2 g 定义为失败。
在评估 TVT 手术对患者术后的生活质量及性生 活质量的影响，临床上多采用相关尿失禁问卷调查作 为评估方法。健康相关生活质量( HＲQOl) 评估包括 普通评估和特殊评估;2012 年国际尿失禁咨询委员会 ( ICI) A 级推荐普通评估问卷有: IIQ-7、I-QOL、Kings 健康问卷调查表( KHQ) 等。尿失禁伴随症状及生活 质量 A 级推荐评估问卷有:国际尿失禁咨询委员会尿 失禁问卷简版 ICIQ-UI SF、PGII、布里斯托女性下尿 症状调卷( BFLUTS) 等。性功能问卷有: 盆腔脱 垂与尿失禁性功能问卷调查简版( PISQ-12) 等。
TVT 术组，与尿失禁 相关生活质量有几方面: 咳嗽试验阴性为客观评判， 88%完全治愈; 主观认为治愈及满意率 96%; PGII 问 卷达到治愈或改善占92%，表明 TVT 术后生活质量提 高。文献报道［13］，63 例 TVT 术患者调查 PISQ-12 和 ICIQ-UI SF 问卷。术后随访 6 个月，12 例因未完成问 卷而排除，剩余 51 例患者的 ICIQ-UI SF 的分数由术 前的 15. 4 分降到术后的 2. 6 分。PISQ-12 包括感情 因素、生理因素和性伴侣因素，PISQ-12 评分越高，提 示性生活质量越高。这 51 例患者术前、术后 PISQ-12 的分数分别为 33. 7 分和 36. 7 分。78%( 40 例) 术后 比术前分数高，10%( 5 例) 无区别，12%( 6 例) 术前比 术后分数高。查看 PISQ-12 的具体内容，发现分数的 提高主要是身体方面的，患者术后不会因为漏尿或害 怕漏尿的问题导致性生活受影响，提示性生活质量有 改善，而性兴奋及性伴侣方面的分数手术前后都 没有明显的改变。这些数据表明，大多数人 TVT 术后 的性生活还是有提高，只有一小部分人是性生活评分变差。
TVT 手术本身影响性功能主要机制有: ①手术损 伤前壁供应的血管及阴部神经，影响血 供及局部神经支配，有研究证明 TVT 术后 6 个月 血管脉搏指数及收缩期峰值流速下降显著［14， 15］; ②术 后患者前壁瘢痕化、弹性降低、分泌减少、甚至导 致狭窄，给夫妻双方带来不适感; ③人工吊 带植入术后、率为0～4. 3%，会导致 疼痛及异物感。
术中并发症有膀胱穿孔、尿道损伤、神经血管损 伤等; 术后并发症有尿潴留/尿排空障碍、膀胱过度活 动症、吊带、尿道感染、疼痛等。
膀胱穿孔是 TVT 手术中最常见的并 发症之一，因穿刺针穿破膀胱所致，发生率为 1. 2% ～ 5. 35% ［4， 6， 16］，一项纳入 700 余例 TVT 手术的研 究中发现膀胱穿孔的发生率是 1. 7%［16］。其主要原 因是操作者技术不娴熟，多发生于此操作的学习期。 膀胱穿孔的典型表现是: 壁切口或者腹壁的切口 有液体流出，但在膀胱不充盈或者穿孔较小时，渗液 并不明显。因此穿刺后不拔出穿刺针用 70°膀胱镜全 面的检查是避免漏诊该并发症的最好办法。当发现 尿道或者膀胱的穿孔后，应立即拔出穿刺针再次穿 刺，延长保留导尿的时间至术后 7 天即可，对控尿效 果并无明显影响［17］。3. 2 尿潴留或尿排空障碍
尿潴留或尿排空障碍是 TVT 术后最为常见的并发症［18］。文献报道的尿排空 障碍发生率为 19. 7% ～47%，这取决于采用的定义和 诊断标准［19， 20］ 。TVT 术后尿排空障碍可能因暂时性 或者是永久性膀胱收缩乏力所引起，或者与尿道折叠 及膀胱颈部梗阻有关。对于前者，手术前的尿动力学 检查可以排除部分神经源性膀胱的诊断，以确定有无 收缩乏力。威廉姆斯妇科学将尿排空障碍定义为残 余尿量大于 100 ml。来自丹麦国家医学数据库收集 自 2006 年 1 月至 2013 年 12 月历时 8 年 715 例 TVT 术后患者出现尿排空障碍 28 例( 3. 9%)［20］。2013 年 NICE 的指南，术后 2 年、 5 年尿潴留发生率分别是 18%及 1%［8］。通过扩张尿道、药物治疗和延长置放 导尿管时间，多数尿潴留或者尿排空障碍都可以得到 解决，但大约 0. 2% ～2. 9%的尿潴留患者依然得不到 改善。如尿流动力学检查可除外逼尿肌收缩乏力，即 可判断为是 TVT 吊带张力过高导致尿道膀胱颈梗阻 所致，吊带调整或吊带松解术是处理的办法。有综述提议: TVT 术后 4～6 周后持续存在的尿潴留可能需采 用吊带松解术进行外科干预［21］。术后早期的尿排空 障碍多由于尿道水肿所致，持续导尿 1 周多可治愈， 因此，理论上通过扩张尿道可以将吊带向下移动从而 改善患者的排尿困难症状。在扩张尿道的同时， 使用增加膀胱收缩力的药物，如口服 M 受体兴奋剂 ( 收缩逼尿肌) 溴吡斯的明60～120 mg，每3～4 小时口 服 1 次以及 α 受体阻滞剂( 扩张膀胱颈) 酚妥拉明 10 mg 肌内注射 1 次将有助于改善排尿困难症状。持续 导尿， 1 个月时仍不能排尿者，考虑行吊带松解术［22］， 该术式即直接切断吊带，在直角钳或神经拉钩插入吊 带后方情况下自尿道游离出完整宽度的吊带进行横 断。吊带调整亦可作为解决 TVT 术后尿潴留的方法 之一，即直接在麻醉下再次打开黏膜用 弯钳直接向下拽吊带5 mm，这种方式适用于术后 2 ～ 3 周［20］。有报道［20］，715 例 TVT 术后出现的 28 例尿排空障碍，其中 17 例在 TVT 术后平均 11. 6 天行吊带调整，16 例患者尿排空障碍得到 缓解且能控制排尿。
部分患者在 TVT 术后出现尿 频、尿急等膀胱过度活动症的表现。俄罗斯莫斯科医 科大学泌尿科一项自 2001～2008 年单中心 1000 例合 成材料植入尿道中段悬吊术的分析中［4］，其中 207 例 为单纯 SUI 且施行了 TVT 手术，术后 1 个月随访 187 例患者中，有 8. 02%( 15 例) 出现膀胱过度活动症。 2013 年 NICE 指南报告，术后 2 年、 3 年、 5 年、 7 年和 10 年膀胱过度活动症分别是 24%、23%、18%、17%及 17% ［8］ 。TVT 术后 10 年随访中最多不满意的理由就 是膀胱过度活动症。产生的原因可能与下列因素有 关:吊带引起的梗阻，TVT 术后引起的膀胱颈不协调 性收缩，异物刺激，手术前存在与年龄有关的膀胱不 稳定因素，而手术使之表现出临床症状等。对 TVT 术 后出现的不稳定膀胱症状，目前主要选择胆碱能神经 拮抗剂类药物( 逼尿肌收缩) ，如口服托特罗定 2 mg，每日 2 次;奥昔布宁 2～5 mg，每日 2～3 次;索非 那辛 5～10 mg/d。α 受体阻滞剂( 降低前列腺及膀胱 颈部的平滑肌张力，减少膀胱出口阻力) 可改善排尿 期的尿流中断、尿流变细、排尿不畅、排尿困难等症 状，如盐酸坦洛新 0. 2 mg，每天 1 次。
可分为及泌尿道。俄 罗斯莫斯科医科大学泌尿科一项自 2001～2008 年单 中心 1000 例合成材料植入尿道中段悬吊术的分析 中［4］，其中 207 例为单纯 SUI 且施行了 TVT 手术，术 后 1 个月随访 187 例患者中， 0. 53%( 1 例) 患者出现 吊带。2013 年 NICE 指南，术后 2 年、 3 年、 7 年吊 带发生率分别是4%、0～1%、1%［8］。吊带植入后如发生尿道坏死，通过尿道镜可以看到裸露的吊带。 这是一种罕见的并发症，国外报道的发生率为0. 6%， 并且部分患者是在手术 1 年后出现。产生这一并发 症的原因是多因素的，尿道周围广泛的解剖、吊带张 力过高导致尿道局部缺血、前壁切口缝合留有空 隙、过早的性生活以及雌激素水平低下导致组织愈合 延迟与其有关。也有人认为，局部感染和手术后扩张 尿道也是其诱因之一。主要临床表现包括: 尿频、尿 急、尿道疼痛、流血。通过体格检查和尿道镜检 即可确定诊断。一旦诊断尿道、坏死，治疗手段 主要为手术取出。取出 TVT 吊带后以上症状可完全 消失，但也可能发生尿失禁。
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