心血管疾病性晕厥不知如何处理？这份请收好
2017年3月，美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)与美国心律协会(HRS)联合颁布了第一部晕厥评估和管理指南。指南认为，无论患者是否为心血管疾病相关的晕厥，均应遵循晕厥评估和处理的原则。所有晕厥患者都推荐进行详尽的病史和体格检查及常规心电图检查，这些有助于评估晕厥的发生是否与心血管疾病相关。对于晕厥合并有心血管相关疾病的患者处理，既包括了治疗导致晕厥的直接原因，也包括与预后相关的长期治疗策略。
心律失常是引起晕厥的常见原因，因此快速准确地识别心律失常的类别和原因，对于诊断和评估预后具有深远意义。
双腔起搏器可有效地防治晕厥。在排除了其他原因的慢性双束支阻滞导致晕厥的患者应植入永久起搏器。
室上性心动过速的患者，常有心慌、头晕症状，但晕厥并不常见。当晕厥患者诉有心悸、头晕等前驱症状时，室性心动过速比室上性心动过速的可能性更大。心脏电生理检查对于区分晕厥等前述症状相关的室性心动过速和室上性心动过速有价值。值得注意的是，心悸可见于迷走神经性晕厥之前的窦性心动过速，所以并非所有的心悸都源于阵发性室性心动过速和室上性心动过速。
在不存在预激综合征情况下，房颤引起的快速心室反应导致晕厥并不常见。慢性房颤患者应控制心室率或通过恰当治疗维持窦性心律(尤其在高选择的病人)。
不论持续性还持续性的室性心律失常(单形性或多形性)的患者，均可出现晕厥。室性心律失常引起晕厥的机制是多因素的，包括:快室率、室率的快速变化、房室传导失协调、心室非同步、自律性的变化以及室性心律失常发生时的体位。室性心律失常的患者，晕厥复发的性和长期预后取决于心脏基础疾病的严重程度。对于晕厥且怀疑室性心律失常的患者，ICD植入的适应证是基于记录到的致命性室性心律失常或发展为致命性心律失常的大小。
:存在缺血性心肌病或非缺血性心肌病引起的晕厥患者推荐按关指南处理和治疗(I，C-EO)。
对于缺血性心肌病或非缺血性心肌病而引起的晕厥的评估包含诊断和预后两方面。对于晕厥的治疗，主要是对特定的病因治疗，基础心肌病的治疗可以影响远期预后。晕厥患者在行心脏电生理检查过程中，出现起源不明、但有临床意义的室性心律失常时，推荐植入ICD。对于非缺血性扩张性心肌病合并明显左室功能障碍的晕厥患者，推荐植入ICD。
主动脉瓣狭窄的患者，在劳力时可能出现晕厥。对于已排除其他原因，确定为主动脉瓣狭窄引起晕厥的患者，推荐行主动脉瓣置换术。
不明原因的晕厥，是心源性猝死和ICD治疗性放电的预测因子。对于HCM患者，只要出现了1次与心律失常相关的晕厥，推荐ICD植入。
1:致心律失常性右室心肌病(ARVC)患者，已记录到持续性室性心律失常的晕厥患者，推荐植入ICD(I，B-NR)。
1:结节性心肌病患者，若出现晕厥或自发性持续性室性心律失常，推荐植入ICD(I，B-NR)。
结节性心肌病合并传导异常的患者相比于特发性房室传导阻滞的患者通常预后更差。免疫剂可短暂地恢复房室传导，但不能预测是否恢复。因此，无论房室阻滞是否恢复，起搏器植入是合理的。
3:结节性心肌病患者，尤其是左室功能下降或具有起搏器植入指证的患者，若出现可疑的心律失常性晕厥，推荐植入ICD(IIa，B-NR)。
4:结节性心肌病患者，若出现了可疑的心律失常性晕厥，应进行心脏电生理检查(IIa，B-RN)。
Brugada综合征是一种心脏猝死风险增高的遗传性疾病，其I型心电图表现为V1和V2中有≥1个右胸导联的ST段抬高≥2 mm，可以自发出现或静脉使用了I类抗心律失常药物后出现。亚洲的发生率为0.01%~1%，高于或西欧，且以男性为主。
1:心电图有Brugada波，晕厥的原因可疑为心律失常的患者，应植入ICD(IIa，B-NR)。
2:Brugada波心电图改变，晕厥的原因可疑为心律失常的患者，可以考虑有创性EPS(IIb，B-NR)。
3:Brugada波心电图改变，晕厥为迷走反射机制所介导，无其他因素的患者不推荐植入ICD(III，B-NR)。
短QT综合征是一种罕见的遗传性疾病，表现为心悸、晕厥、心脏猝死风险增高、QTc≤340 ms。对于其预后，尤其是在缺乏记录到的室性心律失常的情况下，目前的数据非常有限。有创性EPS发现大部分患者易诱发出室颤，但其临床意义仍不清楚。奎尼丁可能部分预防室性心律失常发生;但是，目前仍缺乏数据，不能做任何推荐。
:短QT心电图改变，晕厥的原因可疑为心律失常的患者，可以考虑植入ICD(IIb，C-EO)。
长QT综合征(LQTS)诊断:排除了继发性原因，QTc≥500 ms或LQTS积分≥3.5或携带LQTS病基因突变。晕厥患者QTc≥480~499 ms同样可以诊断为LQTS。LQTS有几种基因型，其临床表现及治疗效果各不一样。考虑到晕厥往往是LQTS患者心律失常事件的后果，早期诊断及治疗对预防复发非常重要，而复发有可能表现为心脏停搏或SCD，在儿科患者中尤其如此。而在这部分人群中可能存在VVS和心律失常性晕厥的显著重叠。关注晕厥前是否有诱因或心悸对明确心律失常是否为病因很有帮助。
LQTS合并晕厥患者必须遵照现有指南改变生活习惯，比如LQTS1患者应避免剧烈运动，而所有LQTS患者均应避免使用延长QT间期的药物。
1:如无禁忌症，β受体阻滞剂治疗是LQTS伴有可疑心律失常性晕厥患者的一线治疗(I，B-NR)。
2:LQTS伴有可疑心律失常性晕厥患者，在β受体阻滞剂治疗的基础上或不耐受β受体阻滞剂的情况下，可以考虑ICD植入(IIa，B-NR)。
3:LQTS且反复发生可疑心律失常性晕厥患者，在不耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂治疗失败的情况下，可以考虑左心交感神经祛除术(LCSD)(IIa，C-LD)。
CPVT的特征为儿茶酚胺的(通常是劳力性的)双向性或多形性VT，患者心脏结构及静息心电图正常。CPVT的患者中，60%的患者存在编码心脏利阿诺定受体(RyR2)基因的突变(常染色体显性遗传)或心脏集钙蛋白基因(CASQ2)的突变(常染色体隐性遗传)。CPVT的发生率约为每1000人中0.1。患者在10~20岁出现负荷诱发的晕厥。
2:CPVT发生负荷诱发晕厥的患者，推荐使用不含内在交感活性的β受体阻滞剂(I，C-LD)。
3:CPVT且反复发生可疑心律失常性晕厥患者，在β受体阻滞剂治疗基础上，可考虑氟卡胺治疗(IIa，C-LD)。
4:尽管已经优化药物治疗或LCSD，仍有运动或紧张诱发晕厥的CPVT患者，可以植入ICD(IIa，B-NR)。
5:仍然发生晕厥或室性心律失常的CPVT患者，可考虑使用维拉帕米，同时合并或不合并使用β受体阻滞剂(IIb，C-LD)。
6:尽管已经优化药物治疗，仍有晕厥或症状性室性心律失常的CPVT患者，可以考虑LCSD(IIb，C-LD)。
早期复极表现为侧壁或下侧壁导联J点及ST段明显抬高，这一表现在年轻运动员中更为多见。下壁/侧壁导联早期复极心电图改变(>
1 mm)在普通人群中的发生率为1%~13%，在不明原因室颤患者中的发生率为15%~70%。另外，基于人群的研究已显示早期复极可增加心脏死亡的风险。有一项研究显示，J波可使室颤的发生率从每10万人中3.4人增至11人。但是，考虑到普通人群中室颤的发生率很低，有早期复极的患者其绝对风险仍很低。在晕厥的患者中，早期复极的临床意义不明确。
1:早期复极伴有可疑心律失常性晕厥，且有早期复极伴心脏骤停家族史的患者，可考虑植入ICD(IIb，C-EO)。