新：自闭症是婴儿期的创伤后应激障碍
自闭症是一种儿童神经发育障碍，影响着全球大量患儿及其家长。目前，自闭症确切病因不明。通过对比自闭症和创伤后应激障碍的核心症状，以及整合激烈世界理论(intense world theory)和自闭症相关神经机制的研究结果，本文提出，自闭症可能是婴儿期发病的创伤后应激障碍的表现。自闭症或许和依恋相关创伤有关，而其发病是依恋创伤与个体神经基础交互作用的结果。基于这一假设，我们认为，自闭症儿童心理干预工作的主要目标在于帮助自闭症儿童重建与其父母的安全依恋关系，并帮助其重建其安全感和控制感。
自闭症系谱障碍是一组在儿童早期出现的，以社交功能损害、受限的、刻板重复的行为、兴趣或活动为主要表现，并对儿童日常社会功能造成损害的神经发育障碍【1】。根据流行病学研究结果，自闭症在全球的发病率约为1%，并在近年来呈现升高趋势【2-4】。
虽然自闭症的确切病因尚未确定，但研究者提出，遗传和因素都对与其发病有关【5】。然而，目前大多数研究更为专注于发现自闭症的相关基因，对因素的关注较少。有研究指出，基因因素本身不足以解释自闭症发病率增长的情况，因素可能在发病率增长这一过程中起作用【5】。因此，识别与自闭症发病有关的因素至关重要。
根据目前的自闭症病因学研究结果、作者多年面向自闭症儿童及家长的工作经验，以及我们对自闭症诊断标准和创伤后应激障碍的理解，我们提出，早年创伤事件在自闭症发病过程中有重要影响；自闭症儿童的认知、行为和社交特征可以被看做婴儿期发病的创伤后应激障碍的症状表现。
根据DSM-V，以直接经历或目睹他人经历（特别是主要照料者）的方式，接触于实际的或被的死亡、严重的创伤或者性是诊断创伤后应激障碍的必要条件。除此之外，还需表现出三个核心症状，分别是：
1） 与创伤事件有关的闯入性症状，包括重复、闯入性的痛苦记忆、，解离反应以及接触于象征或类似创伤性事件某方面的内在或外在线索时，产生强烈或持久的心理痛苦；
在通讯作者咨询过的自闭症案例中，大部分都可以找到切实的创伤经历。这里面包括早年与重要他人的分离、照料者的频繁更换、严重的疾病以及在治疗过程中的恐惧体验、负性教养行为以及严重的家庭冲突。很多孩子经历了多重创伤，而自闭症的症状通常出现在某个显著创伤事件之后。另外，在诊断了自闭症之后，不适宜的处理方式也会再次创伤孩子，使症状进一步加重。以我们的一个案例为例来讨论创伤经历的影响：
雷（化名）来到我们咨询中的时候，已经是一个8岁的男孩，他在3岁的时候被确诊自闭症。在咨询中，我们发现在他3岁之前曾经经历的一系列创伤体验。在雷出生的时候，他出现了窒息的情况。这也许是他经历的第一个心理创伤，虽然我们无从知道这一事件的直接效应。两岁之前，他是一个发展正常的孩子。两岁时，他被送到奶奶家寄养，只在周末时与父母见面。这种与父母的强制性分离孩子要重新适应新的，并且和新的照料者建立关系。这一经历可能会亲子关系，并且对幼儿来说，是潜在的创伤事件。在两岁的时候，雷还经历了一次严重的哮喘发作。他父母回忆这一经历，并描述“症状非常严重，必须住院治疗。医生和每天要给他打几次针、喂几次药。他得很厉害，我们只能帮着按住他，不让他动。这确实是很痛苦的经历。”这次哮喘发作对于雷来说，是一次严重的创伤经历。几乎的症状让他非常恐惧，而治疗过程也把他吓坏了。虽然父母会跟孩子解释打针服药的必要性，但雷恐怕难以理解父母制动他的行为。对于受到惊吓、十分的孩子来说，这一行为会让他觉得控制感并感到无助。他可能会解读为，父母和医生、一起来他。在严重的哮喘发作不久后，雷的父亲因为工作的关系，外派到另一个城市。在整个家庭中，雷觉得父亲是最了解他的人，他和父亲的关系最好。因此，与父亲的分离有可能成为另一个创伤事件。在哮喘严重发作和父亲到外地工作不久后，母亲观察到雷开始出现自闭症的一些表现，包括语言能力的退化和情绪问题。
上文提到，在诊断自闭症后，不适宜的处置方进一步创伤儿童。这在雷的经历中有所体现。在雷2岁3个月的时候，为了纠正雷的不良行为表现，母亲决定把他送到幼儿园。然而，因为雷还不具备自己吃饭和上厕所的能力，他在幼儿园适应起来很。幼儿园老师也没有足够的耐心照顾他，并且认为他“有问题”。雷非常害怕他的老师，每天上幼儿园的时候都哭得很厉害。在此期间，他的自闭症症状越来越严重，在3岁确诊自闭症的时候，已经完全了语言能力。
自闭症的症状会在3岁之前出现。这或许和埃里克森所提出的第一阶段发展任务没有完成有关。根据埃里克森的社会心理发展阶段理论，个体从婴儿到老年，需要经历不同的发展阶段，个体要实现健康发展，需要完成每个阶段的发展任务。其中，0-2岁的发展任务是建立对他人的基本信任【6】。这一阶段发展任务的顺利完成有赖于与主要照料者的关系，也就是依恋关系的质量。如果父母给婴儿提供了温暖、充满爱意和可以依赖的，婴儿对世界的基本认知是安全的。如果父母没有能够提供安全的，那么婴儿则难以建立起对世界的信任。对的不信任感可以导致孩子在未来的人生中容易出现沮丧、怀疑的感受和、缺乏自信的表现。
根据已有研究结果，相比于正常发展的孩子，自闭症患儿更不容易建立安全依恋关系。不仅如此，自闭症的严重程度和安全依恋呈现出显著的负相关【7-9】。我们可以从两个方向来解读这个相关关系。第一种可能性是自闭症的症状会妨碍这类儿童和他们的父母建立安全依恋关系。这种可能性是存在的。但从雷的案例和我们的其他临床案例中受到，我们认为，可以从相反的方向来解释这一相关关系。由于在依恋发展的关键期，自闭症患儿到各种依恋相关的创伤经历，其与父母没能建立起安全的依恋关系。而安全依恋的缺失导致其无法完成建立安全感的社会心理发展任务，从而出现自闭症的相关症状。我们认为，自闭症是和依恋相关的创伤经历有关的。
创伤再体验是创伤后应激障碍的核心症状之一。对患有创伤后应激障碍的孩子来说，他们会在游戏中重现创伤事件的主题，或在中重新体验创伤相关经历。自闭症患儿的父母经常报告孩子晚上频繁夜醒的问题【10】。这或许与创伤相关的有关。
创伤后应激障碍的第二个核心症状是创伤经历或相关负性情绪、认知的回避。回避也是自闭症的一个重要特征。
首先，自闭症患儿表现出明显的对人的回避。他们会避免与人的目光对视，并且经常把手放在眼睛的晃手（一种典型的刻板行为）。这些行为可以帮助他们避免和人有直接的接触。如果我们认为创伤体验来自于和人的交往，那么这些儿童把他人知觉成“的”，并且处于的动机来避免和人的交往，就可以理解了。自闭症儿童甚至会回避和父母的交往。他们往往和父母缺乏情感链接，并且亲子关系通常也是有问题的【11】。
第二，自闭症患儿有明显的兴趣减退或对重要活动的参与意识缺乏。这和创伤后应激障碍中回避症状的表现一致。他们的兴趣通常非常狭窄，对同龄人感兴趣的活动缺乏兴趣。
创伤后应激障碍的第三个核心症状是高性。表现出这组症状的儿童通常会1）难以入睡或频繁夜醒；2）容易激惹；3）注意力难以集中。睡眠障碍在自闭症患儿中非常普遍。根据近期发表的一项元分析结果，自闭症和睡眠障碍的共病率在45%-86%之间【10】。失眠和频繁夜醒是最常见的问题。这些儿童的睡眠质量差【12】，有些人会有梦游、说梦线】。在自闭症患儿中，注意力不集中的问题也很普遍。根据一项研究调查，自闭症和多动症的共病率在37%-78%之间【14】。注意力问题被认为是自闭症和多动症的共同表现【15】。
自闭症儿童的语言缺损在创伤后应激障碍患者中也有体现。有研究认为，创伤后应激障碍患者也会有神经认知受损，这与海马的结构和功能损害有关【16】。在行为实验中，创伤后应激障碍患者的言语和非言语工作记忆任务的表现都低于正常被试【17】。因为工作记忆对于语言获取等复杂认知任务的进行有重要作用，我们认为，创伤后应激障碍对于儿童语言技能害作用，尤其对于处在语言发展关键期的孩子，这种损害作用更为明显。虽然我们没有找到创伤后压力与自闭症儿童语言问题有关的直接，但有一些间接支持我们的观点。在对难民第二语言学习的研究中，荷兰及的研究者都发现，复杂型创伤后应激障碍、创伤事件数量与到难民的第二语言水平有显著负相关【18,19】。目前一项针对儿童创伤后应激障碍的研究也支持，创伤后压力与儿童的表达性语言能力有负相关【20】。与在患有创伤后应激障碍被试中所得的研究结果类似，在自闭症儿童中，工作记忆缺陷也和语言能力受损有关【21】。从这些间接中，我们可以推测，自闭症儿童的语言缺陷或许与在婴儿期或儿童早期发病的创伤后应激障碍症状有关。
总的来说，所有的创伤后应激障碍的症状在自闭症儿童中都能 够观察到，且自闭症的主要症状能够放在创伤后应激障碍的诊断框架中被及时。自闭症儿童经历的创伤性事件主要为人际间创伤——尤其是与主要照料者之间的依恋相关创伤。根植于创伤性事件中的恐惧会导致儿童对社会交往的回避，进而导致其社会功能的缺损。而刻板行为的功能则是在于帮助自闭症儿童建立控制感，并帮助他们缓解焦虑。睡眠障碍是创伤后应激障碍的高症状的表现。而语言发展延迟和缺损或许也是创伤后应激障碍的结果。
如前文所述，我们提出，自闭症是婴儿时期发病的创伤后应激障碍，其发病与依恋相关的创伤经历有关。尽管有大量表明，早年与照料者的分离、负性教养行为等创伤经历对小儿童的心理健康有负性影响【22-25】，但并不是所有拥有这些经历的儿童都会发展处自闭症系谱障碍。识别出自闭症发病相关的先天易感因素，并阐明其与创伤经历的交互作用在自闭症发病中的相关机制，对于完善本有重要作用。基于现有研究结果及我们的临床观察，我们提出了以下两个先天易感因素。
越来越多的表明，自闭症儿童其实智力水平是很高的。这些儿童拥有突出的“学者型”技能，如日历计算、机械记忆、心算、音乐记忆和写实型绘画等【26-28】。在检验空间旋转、视觉推理等能力的认知任务中，自闭症儿童的得分常常高于同龄的正常发展儿童【29,30】。最近的基因研究发现，自闭症相关的等位基因与高智商、高受教育程度相关的等位基因有高度重合【31-33】。在我们提到的案例中，雷在两岁时，就已经能够认识超过100个汉字，也是领先同龄人的表现。
这些结果似乎与自闭症常常伴随的智力缺陷有明显矛盾【34】。Crespi(2016)通过提出自闭症儿童拥有超高但发展不均衡的智力特点这一观点，解决了这一悖论。他认为，自闭症儿童在社交和语言方面存在明显劣势，但在知觉、空间推理能力等方面拥有明显优势。学者型特征则是自闭症儿童智力发展不均衡的典型例子。
Crespi同时提出，突出且不均衡的智力发展特点是自闭症患病的重要因素。自闭症儿童超常的知觉能力与其感觉超敏有关。这些而儿童对于包括视觉【35】、听觉【36,37】、触觉【38,39】等感觉通道的刺激有高于正常发展儿童的性。
因为对感觉刺激的超敏现象，自闭症儿童通常要在感觉超载的中。对一般发展儿童来说正常的刺激，对于自闭症儿童有可能就是不能耐受的。在新鲜或刺激超载的情境中，他们会表现出来很强的焦虑，甚至是惊恐。在著名的自闭症患者Temple Grandin的书中，对这种经历进行了生动的描述：“被轻轻触碰一下，似乎都会让我的神经系统呜咽，我的神经末梢似乎都卷曲起来”【40】。由此，我们可以理解自闭症儿童回避新鲜或不可预测情境的原因。如果这种对经历的主动回避行为在年龄很小的时候就被激发出来，这些儿童就难以获取一些基本信息，用以更加复杂的抽象思维和语言【41】。在这种情况下，智力和语言的进一步发展就会收到损害。
感觉超敏有可能是遗传的结果，这就导致这些儿童更容易被创伤而陷入到痛苦的体验中。当他们在正常或者轻微负性的事件中，创伤后压力症状就有可能被引发。从这个角度看，我们假设，感觉超敏是自闭症发病的一个因子，它增强了创伤性经历与自闭症之间的关系。同时，创伤后应激障碍的高症状，又可能加重自闭症患儿的感觉超敏反应。如此形成恶性循环。
大量研究表明，自闭症儿童的压力管理能力较差，焦虑水平较高【42,43】。他们比正常发展儿童更容易出现焦虑障碍【44,45】。有研究表明，焦虑情绪与自闭症儿童的症状水平有关：高水平的焦虑对应着更多的重复刻板行为【46】。同时，局限的兴趣也可能是自闭症儿童无法良好处理焦虑等负性情绪时，选择的不良应对方式【47】。由于自闭症儿童家长的人格特质中往往会有高特质焦虑的表现，自闭症儿童的焦虑特质或许与遗传因素有关【48,49】。
除了焦虑之外，恐惧是自闭症儿童的另一种重要负性情绪体验。近年来的研究发现，自闭症儿童大脑对恐惧情绪的加工过程不同寻常。自闭症动物模型受到恐惧刺激时，恐惧记忆会被增强，恐惧体验容易泛化【50】。
现有研究认为，自闭症儿童的焦虑和恐惧情绪与其感觉超敏有关【51,52】。这些情绪是个体在感觉超载情绪下的正常反应。另外，基于自闭症儿童特有的神经基础，他们会表现出高情绪性的特点，从而可能放大其焦虑和恐惧体验【41】。提出这一观点的是Markram和Markram(2010)。他们的激烈世界理论(the intense world theory)认为，以杏仁核的高反应性和高可塑性为生理基础的高情绪性是自闭症的潜在因子。高情绪性可能使自闭症更容易出现特质化的焦虑和恐惧。这一理论已经得到了一定的支持。例如，有研究发现，自闭症儿童在面对面孔、眼睛等社交线索时，杏仁核区域会出现过度激活的表现【53-55】。尽管也许自闭症儿童有能力去关注社交线索，能够体验情绪并且有能力共情他人，但由于情感上的高负担，他们会选择回避这样做。
将自闭症的激烈世界理论和我们的创伤后应激障碍进行整合，我们提出，对于在神经基础上表现出高情绪性的个体来说，他们会带着很高的性来审视周围。他们倾向于高估中的风险，面对稍有挑战的，就容易出现过高的焦虑和恐惧反应。由于这些特征，自闭症儿童对于稳定、安全的有着更高的需求。一个足够、温暖和稳定的照料者或许能够安抚住这样的孩子，能够成为其安全，并帮助他/她建立信任感。然而，“一般”的父母则在养育中会遇到很大的困难，他们也许难以理解这些孩子的需求，从而可能无法与这些孩子建立安全的依恋关系。同时，这些孩子对早年分离、频繁更换照料者等的依恋相关创伤更加。这些依恋创伤事件可能会引发孩子的创伤应激反应。
我们的干预将焦点放在帮助自闭症儿童和其父母重新建立安全依恋关系，帮助其建立安全感和控制感方便。与目前自闭症儿童干预的主流方法不同，我们不直接处理孩子的自闭症症状，而更强调对父母的工作。
首先，我们会关注父母的焦虑、、沮丧等负面情绪，并帮助他们良好应对。我们先前的研究发现，父母的负性情绪会传递给儿童，进而加重孩子的自闭症症状；而他们的正性情绪同样也会向儿童传递，能够帮助孩子放松，并减少其症状【56】。
其次，我们认为，良好的亲子关系是良际技巧的基础。因此，在干预中，我们会指导父母如何与孩子进行正性互动。例如，为了增加孩子与父母对视的机会，父母应该努力保持积极的表情。由于自闭症儿童的父母往往承受着很大的压力，难以保持积极心态，我们也强调在家庭治疗中给予父母支持。另外，我们会跟父母讨论如何理解自闭症儿童的行为及动机，以便他们更好地理解孩子的需求，并且在适当的时机给予正确的安抚。例如，如果父母能够意识到孩子在玩手、转圈和咬手指这些行为背后的焦虑情绪，他们就能够理解帮助孩子去除焦虑来源的重要性，而不是一味孩子的这些行为。我们认为，自闭症儿童是有在发送社交信号的，尽管这种信号通常很微弱。如果父母对孩子的行为模式很了解，他们就能够捕捉到这样的社交信号，并且给予孩子适当的反馈。了解孩子的行为，不仅能够让孩子感到被理解和安抚，同时也能够让家长体验到更强的养育效能感，更不容易被。
第三，我们也强调为孩子提供稳定、安全、简单的家庭和学习（小学、幼儿园等）。因为自闭症儿童对人际的高性，减少社交刺激其实是很重要的。在治疗的最初阶段，孩子的互动者应该是很少一部分人，最好是他们的父母。在我们的家庭治疗中，我们的目标是帮助家长和孩子重建安全的依恋关系。我们认为，当孩子对社交的焦虑和恐惧情绪没有那么强烈的时候，他们能够把在与父母互动中学习到的社交技能，迁移到与他人的交往中。在幼儿园或者小学，在不影响他人的前提下，自闭症儿童应该被允许离别的孩子更远一些，甚至在他/她感到不舒服的时候，能够离开教室。学校强调的一些行为规范和纪律，对于这些孩子来说也许是不适用的。因为太多的行为可能增加他们的社交负担，从而引发他们的焦虑情绪。只有当自闭症儿童认为他们的是安全的时候，他们才可能开始探索性行为。
第四，我们不对语言问题做任何直接训练。根据我们的假设，自闭症儿童的语言缺陷是创伤后应激障碍的结果。那么，当创伤的损害被修复的时候，语言问题能够自动恢复。我们的临床观察符合这一假设。在我们的案例中，当孩子对社会关系感到足够安全的时候，他们的语言能够重新发展起来。因此，我们认为，重要的是修复心理创伤，而不是进行语言能力训练。
与针对自闭症儿童的其他干预方法相比，我们的干预与”son-rise”一书的作者有类似之处，我们都强调对儿童症状的接纳、减少社交刺激，以及注意与孩子维持良好的亲子关系[57]。基于这个，我们反对高强度的行为技能训练，并且认为这种训练不利于孩子安全感和控制感的建立。