老年抑郁的心理治疗：我们走到了哪里？
老年（≥60岁）抑郁症的患病率在1-10%之间，共病疾病、残疾及社会隔离者风险更高。由于抗抑郁药针对老年患者的疗效存在局限性，加之与老化相关的生理变化导致抗抑郁药治疗的风险升高，心理治疗的使用场景则相应增加。
一项日前发表于Curr Psychiatry Rep的综述中，大学医学院Patrick J. Raue等对老年抑郁症的心理治疗研究进展进行了回顾。以下为针对特定人群心理治疗的介绍：
研究显示，多种心理治疗方式对老年抑郁有效，其疗效与治疗年轻人及中年人时相仿。其中，最强的是问题解决导向的治疗（PST）及认知行为治疗（CBT），人际治疗（IPT）也有一些。近期的一项荟萃分析显示，尽管效应值取决于对照手段的类型，但针对老年个体的心理治疗对于抑郁是有效的。然而，由于资源有限及个人耻感等原因，老年患者较少接受心理治疗。
考虑到抗抑郁药治疗的局限性，心理治疗的重要性愈发凸显出来。抗抑郁药单药治疗下，仅有44%的老年患者可达到应答标准，仅三分之一可实现缓解；另外，药物副作用及药物相互作用的风险在共病疾病的患者中更高，如心脏疾病及卒中。
心理治疗手段的选择应基于特定患者人群的特点。针对老年抑郁患者，评估不仅应包括症状表现、社会心理史及生活应激，还应全面了解患者疾病的性质及影响、残疾程度、认知功能及风险。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）、关节炎、糖尿病等慢性疾病的患者可能出现精力下降、症状及残疾。一旦共病抑郁，患者的照料及依从治疗的能力将进一步受损。
以COPD为例，Alexopoulos等研发了一种包含9次课程的心理干预手段，名为“针对抑郁及严重COPD的个体化依从性干预”（PID-C），旨在找到治疗依从性的阻碍因素，康复治疗，以及给出科治疗。对于这一群体而言，常见的治疗依从性阻碍包括对COPD、抑郁及治疗的，否认需要治疗，功能受限，以及一些实际操作上的问题。PIDC包括心理教育及支持，帮助患者着眼于这些阻碍，并增进其对治疗的参与。
一项随机对照研究（RCT）显示，相比于常规治疗，PID-C可显著提高抑郁共病严重COPD患者的缓解率，需治数（NNT）为3.83，且抑郁症状及呼吸困难相关残疾更轻。值得注意的是，经过干预，患者的呼吸困难相关残疾在1年内并无恶化。研究者认为，针对抑郁共病慢性恶化性疾病（如COPD）患者，有效的治疗往往包含多个方面，需要患者本人的积极参与，而PID-C可作为参考模型。
另一项RCT中，Alexopoulos比较了PID-C联合PST与单用PID-C针对老年抑郁共病COPD患者的患者。本项研究中，PST旨在教给患者如何解决生活中的其他一些问题，包括缺乏愉悦感及有意义的活动、社交隔离、人际关系困难等；研究者猜测，联合治疗组的抑郁缓解率更高。然而，经过26周共计14次治疗，两组的抑郁持续改善率均为72%。研究者认为，与其他抑郁患者群体不同，这一人群最突出的问题可能在于治疗依从性，而单用PID-C或许已经足够。考虑到PID-C易于培训，且本科及硕士级别的医师即可熟练掌握，故可能相比于PST更具优势。
CBT针对抑郁共病慢性疾病（如心衰及帕金森病）群体的疗效也得到了研究的验证。这些研究中，CBT聚焦于提高患者的照料能力及功能水平。例如，抑郁和心衰均可升高患者的住院及死亡风险。一项RCT显示，针对共病抑郁及心衰患者，CBT+心衰患教项目组受试者的抑郁严重度显著低于常规治疗组，缓解率更高（46% vs.19%），6个月时的住院率更低。另一项研究中，CBT对于抑郁共病帕金森病患者的可行性很高，超过80%的患者完成了一个疗程的8次课程，治疗组在随访1月时的抑郁程度也低于常规治疗组。
急性疾病（如卒中）可对患者的功能水平、社会角色、家庭系统等方面造成巨大的打击。除生理器质原因（如神经递质紊乱）外，面对突如其来的残疾及功能受损，患者罹患抑郁的风险可想而知。针对这一部分患者，目前心理治疗的研究很少。
Hummel等开展了一项研究，探讨了CBT针对抑郁共病各种急性疾病，包括骨折、跌倒、神经系统疾病、心血管疾病等患者的疗效。经过 15 次的CBT治疗，患者在抑郁度及出院后 4 个月的功能水平表现显著优于等候名单组，后者既无明显改善，亦无恶化。值得注意的是，不同治疗组（包括CBT及等候名单组）的受试者中，有71%使用了抗抑郁药。
针对卒中后抑郁患者，Alexopoulos等研发了一种包含 12 次课程的干预项目，名为“生态系统导向治疗”（ecosystem focused therapy，EFT）。EFT以患者及其家人所经历的性的“社会心理风暴”为靶点，共包含五大组分：
先导研究显示，相比于普通患教，EFT可有效减轻抑郁及残疾程度；样本量更大的RCT正在进行中。更多显示，EFT可能有效，且抑郁严重度与治疗后活动困难之间似乎存在相关性。研究者认为，EFT可直接改善抑郁症状及功能水平，也可改善患者对一系列科及康复治疗的依从性。
认知损害在老年人群中相当常见，包括一系列表现，从轻度的记忆、注意力、执行功能问题，到更严重的痴呆。与疾病不同，老年抑郁患者的认知水平需科医师自行评估。患者的认知水平有助于选择更合适的心理治疗方式。
目前，已有很多针对老年抑郁共病认知损害患者的心理治疗手段。一项系统综述中，大部分研究所使用的治疗手段包含问题解决的成分，可同时有效改善共病患者的抑郁及残疾。
例如，一些研究使用PST治疗抑郁伴执行功能受损的研究。执行功能受损一般表现为难以设立目标，在规划、启动、序贯采取行动方面也存在困难。针对这一群体的PST旨在增强患者的执行功能，如计划及启动任务的能力。一项针对未达痴呆程度的抑郁共病执行功能受损者的研究显示，相比于支持性心理治疗，12 次的PST治疗可有效降低受试者的抑郁严重度及改善功能水平。
针对残疾及认知功能受损更严重的抑郁患者，从轻度认知损害到中度痴呆，研究者研发了“问题适应疗法”（problem adaptation therapy，PATH）。PATH于患者家中开展，以患者的情绪调节为靶点，试图减轻来自患者功能及认知受限而带来的负性情绪。为实现情绪调节的目标，PATH使用PST作为基本框架，并整合了适应因素，包括线索、提醒物、定时器及任务拆解等。PATH同时鼓励患者家人或照料者参与进来。一项RCT显示，相比于支持性心理治疗，PATH可降低整个研究样本的抑郁严重度及残疾程度；对于轻到中度痴呆患者而言，PATH可降低抑郁严重度。
相比于其他大部分年龄群体，老年人的风险更高，尤其是老年白人男性。除抑郁症外，观念、疾病、功能损害、生活应激事件、物质等均可升高行为的风险。很多心理干预手段可减少老年群体的观念，近年来的研究则显示，不同的心理治疗手段适用于风险强度不同的患者。
例如，针对共病认知损害的抑郁症患者，若观念较为温和，如“感觉不值得继续生活下去”，PATH及支持性治疗的效果相当；然而，若患者已经存在死亡相关的意象或活跃的观念，一般的支持治疗可能已不足够，PATH的效果更好。
目前，人们需要专门研发及测试针对老年人的、减轻观念及其他因素的心理治疗手段，尤其是那些风险最高的患者，如近期曾住院者及难治性抑郁患者。Heisel等开展的先导研究中，研究者针对存在风险的老年人开展了调整后的人际心理治疗（IPT）；相比于标准的IPT治疗，调整后的IPT包括聚焦于安全预防措施、导致心理痛苦的因素，表达人际需要，以及增强社交接触及有意义的追求等。一项纳入17名当前存在观念或近期曾自伤的老年患者的标签研究显示，经过16次的IPT联合抗抑郁药治疗，患者的抑郁及观念显著改善；此外，受试者所到的生活的意义及其他幸福度指标也有改善。
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